DEFINIZIONE

Per diabete gestazionale si intende un aumento della glicemia (livelli di zucchero nel sangue) a digiuno o dopo i pasti che si osserva per la prima volta in gravidanza, nella maggioranza dei casi nel secondo trimestre. In una minoranza di donne, le glicemie alte a digiuno sono già presenti nelle prime settimane di gravidanza.

Nella maggioranza delle donne con diabete gestazionale le glicemie tornano normali dopo il parto.

È ragionevole stimare che il diabete gestazionale arrivi a complicare l’8-10% delle gravidanze. Sappiamo però che la frequenza del diabete gestazionale negli ultimi decenni è andata progressivamente aumentando per l’aumento dell’età materna al momento della gravidanza, della prevalenza di sovrappeso e obesità, per l’incremento di donne immigrate da paesi ad alta prevalenza di diabete di tipo 2, nonché per il recente cambiamento della modalità di diagnosi.

CAUSA

Il diabete gestazionale è causato dalla combinazione di due fattori:

• un’insufficiente produzione di insulina (l’ormone che abbassa i livelli di glucosio nel sangue) da parte del pancreas;
• un aumento della resistenza dei tessuti periferici (muscolo e fegato) all’azione dell’insulina. Tale aumento è rilevante nelle pazienti sovrappeso o obese prima della gravidanza o che sono aumentate eccessivamente di peso nella prima parte della gravidanza.

Questi due fattori si possono combinare in maniera diversa: nelle donne in cui prevale l’insufficiente produzione di insulina, la glicemia più alta sarà solitamente quella dopo i pasti, mentre nelle donne in cui prevale la resistenza insulinica, la glicemia più alta sarà solitamente quella del mattino a digiuno.

FATTORI DI RISCHIO

Tutte le donne possono sviluppare diabete gestazionale durante la gravidanza, ma le donne a maggior rischio sono:

• donne in sovrappeso o obese prima della gravidanza
• donne di età superiore ai 25 anni
• donne con familiarità di primo o secondo grado per diabete di tipo 2
• donne che sono aumentate di peso in maniera eccessiva durante la prima parte della gravidanza
• donne che hanno avuto un diabete gestazionale in una precedente gravidanza e/o hanno partorito bimbi di peso superiore ai 4 chili
• donne che hanno avuto ripetuti aborti non altrimenti spiegati
• donne che hanno utilizzato tecniche di riproduzione assistita
• donne la cui gravidanza è multipla (gemellare o di più di due bimbi)

DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

L’aumento della glicemia in gravidanza non provoca in genere sintomi e per questo la diagnosi può essere fatta soltanto con un carico orale di glucosio.

Il carico orale di glucosio si esegue a 24-26 settimane di gravidanza. Può essere anticipato a 16-18 settimane di gravidanza nelle donne obese (Indice di Massa Corporea/Body Mass Index maggiore o uguale a 25), nelle donne con diabete gestazionale in una precedente gravidanza, e nelle donne con riscontro, prima o all’inizio della gravidanza, di glicemia tra 100 e 125 mg/dl, cioè nelle donne che hanno un rischio più elevato di sviluppare diabete gestazionale.

Lo screening del diabete gestazionale consiste nella somministrazione per bocca di 75 grammi di glucosio (OGTT) e nella misurazione della glicemia con un prelievo di sangue venoso a 0 (prima del carico), 60 e 120 minuti dopo il carico.
Per la diagnosi di diabete gestazionale è sufficiente che almeno una glicemia sia uguale o superiore ai valori soglia:

• 92 mg/dl a digiuno;
• 180 mg/dl a 60 minuti;
• 153 mg/dl a 120 minuti.

CONSEGUENZE SUL FETO DEL DIABETE GESTAZIONALE

Il bambino in utero riceve dalla madre, attraverso la placenta, il glucosio che gli è indispensabile per crescere. La glicemia alta della madre stimola il pancreas del bambino a produrre insulina, esponendo il bambino a livelli di insulina più alti del normale (iperinsulinemia). Se una donna con il diabete gestazionale non controlla in maniera adeguata le sue glicemie il suo bambino potrà avere:

• un peso alla nascita aumentato (spesso oltre 4 chili) perché l’iperinsulinemia provoca una deposizione di tessuto adiposo a livello dell’addome del bambino e per questo la circonferenza addominale del bambino misurata durante le ecografie sarà maggiore rispetto alla media.
• un aumentato rischio di ipoglicemia nel periodo neonatale perché, dopo il taglio del cordone ombelicale, il bambino avrà livelli alti di insulina senza un adeguato supporto di zuccheri dato che non avrà ancora iniziato ad alimentarsi. In caso di ipoglicemia, sarà necessario mantenere il bambino in ambiente protetto per provvedere all’infusione endovenosa di glucosio per diverse ore dopo la nascita e il controllo frequente delle glicemie del bambino.

Secondo alcuni autori in certe popolazioni potrebbe esserci un aumentato rischio di obesità nell’infanzia o nell’adolescenza e un aumentato rischio di diabete di tipo 2 nell’età adulta, rispetto ai bambini di una mamma che non ha il diabete gestazionale o con un diabete gestazionale ben controllato.

Il diabete gestazionale diagnosticato nel secondo trimestre di gravidanza non determina un aumento della frequenza di malformazioni congenite o del rischio di aborto nel primo trimestre perché l’iperglicemia non è presente nelle prime settimane di gravidanza.

TERAPIA DEL DIABETE GESTAZIONALE

Nella maggioranza delle donne con diabete gestazionale una corretta alimentazione è sufficiente a normalizzare le glicemie nel giro di pochi giorni.

Quando viene diagnosticato il diabete gestazionale, la corretta alimentazione della mamma è fondamentale per la crescita regolare del bambino. In generale le donne trovano più facile seguire alcuni semplici consigli generali piuttosto che uno schema di dieta rigido. La loro alimentazione dovrà essere:

• limitata nelle calorie giornaliere (1600-2000 calorie giornaliere a seconda del peso pregravidico);
• bilanciata (circa 50% in zuccheri, 30% di grassi e 20% di proteine) in modo da fornire al bimbo tutto quanto serva per il suo corretto accrescimento;
• povera in zuccheri semplici (zucchero bianco o di canna, miele, biscotti, pasticcini, marmellata, frutta molto dolce, cioccolato, ecc…);
• con zuccheri complessi (pane, pasta, riso, legumi, patate), suddivisi nell’arco della giornata nei tre pasti principali e in due spuntini a metà mattina e metà pomeriggio;
• ricca di verdure cotte o crude che possono essere consumate a piacere con attenzione alla quantità di condimenti utilizzati.

È importante comprendere che avere il diabete gestazionale non significa non mangiare più carboidrati (zuccheri), ma mangiarne la giusta quantità e il giusto tipo nei diversi pasti e spuntini. Gli spuntini sono importanti perché permettono di non arrivare troppo affamati al pasto successivo, È possibile l’uso di dolcificanti artificiali  in moderate quantità.

Solo in una minoranza sarà necessario ricorre alla terapia insulinica per controllare l’iperglicemia durante la gravidanza. Un’attività fisica moderata (una passeggiata di 20-30 minuti, ginnastica “dolce” in palestra o a casa, nuoto) in una gravidanza con il diabete gestazionale è importante perché aiuta a ridurre i livelli di glicemia.

LA MODALITA’ DI PARTO

Se il diabete gestazionale è ben controllato con la sola dieta e la crescita fetale è regolare, la gravidanza può procedere fino al parto.
Se invece è stata prescritta una terapia insulinica per controllare la glicemia oppure se la crescita fetale è eccessiva (bimbo macrosoma), potrà essere necessaria l’induzione del travaglio di parto 1-2 settimane prima del termine della gravidanza.
In una gravidanza con diabete gestazionale occorrerà comunque un’attenta sorveglianza, dato il maggiore rischio di parto pretermine e di ipertensione e/o preeclampsia.

Non esiste nessuna controindicazione all’allattamento al seno per le mamme che hanno avuto il diabete gestazionale. Il latte materno contiene sostanze e nutrienti che riducono il rischio di numerose patologie infettive e autoimmuni, per cui è sempre consigliato.

In una gravidanza con diabete gestazionale occorrerà comunque un’attenta sorveglianza, dato il maggiore rischio di parto pretermine e di ipertensione e/o preeclampsia.
Non esiste nessuna controindicazione all’allattamento al seno per le mamme che hanno avuto il diabete gestazionale. Il latte materno contiene sostanze e nutrienti che riducono il rischio di numerose patologie infettive e autoimmuni, per cui è sempre consigliato.

COSA FARE DOPO IL PARTO

Le linee guida internazionali raccomandano di ripetere un carico orale di glucosio 6-12 settimane (un mese e mezzo – 3 mesi) dopo il parto per controllare che le glicemie a digiuno e post-prandiali siano tornate normali. Il carico orale di glucosio post-partum è normale se la glicemie saranno meno di 126 mg/dl a digiuno e 140 mg/dl a 120 minuti.
Una glicemia a digiuno normale non esclude un’alterata tolleranza ai carboidrati, che può essere confermata solo con l’esecuzione del carico orale. La tolleranza ai carboidrati ritorna normale dopo il parto nell’oltre 80% delle donne con diabete gestazionale. 

 Se la tolleranza ai carboidrati non fosse ritornata normale, il diabetologo e la dietista vi potranno seguire per aiutarvi, se necessario, a perdere peso, aumentare l’attività fisica, consigliare farmaci opportuni.

COSA FARE PER UNA SUCCESSIVA GRAVIDANZA

Il diabete gestazionale può ripresentarsi nelle gravidanze successive. Se dopo una gravidanza con diabete gestazionale desiderate una nuova gravidanza, sarebbe opportuno verificare la tolleranza glucidica prima della gravidanza o, se si è già in gravidanza, controllare la glicemia a digiuno nelle prime settimane e anticipare l’esecuzione del carico orale di glucosio a 16-18settimane di gravidanza.
Se all’inizio della gravidanza in cui vi è stato diagnosticato il diabete gestazionale eravate molto in sovrappeso o obese, è consigliabile essere aiutate a perdere peso prima di considerare una nuova gravidanza. La perdita significativa di peso infatti può far sì che nella successiva gravidanza la tolleranza glucidica rimanga normale, ovvero non si manifesti il diabete gestazionale.

Dott.ssa Cinzia Nogaretti